Guía Clínica Retinopatía Diabética

El programa de tamizaje de la Diabetes Ocular del Sistema Nacional de Salud del Reino Unido (Ref Prof. Dr Peter Scanlon), es un modelo exitoso que ha permitido que la retinopatia diabetica haya dejado de ser la principal causa de ceguera certificable en edad laboral (16-64). Algunos tópicos de importancia serían: • Lo mas importante es aumentar la cobertura , ya que detectar una RD en forma precoz tiene un tratamiento mas eficaz. Debe identificarse, invitar y educar a la población diabética es fundamental. • El tamizaje no es una prueba diagnóstica sino que separa a los pacientes con riesgo que deben ser derivados y es bueno si tiene una sensibilidad (detectar una RD) y especificidad (solo casos de RD) cercana al 90%. • Deben definirse una técnica única para el programa: Dilatar a todos o solo a los mayores de 65 años? Como hacerlo? dos fotos o una? Foco en macula y papila? Uso de fotos libre de rojo? Agregar Visión en derivación? Papel de la presión intraocular? Controles posteriores? Importancia de los factores de riesgo? Entre otras variables. Deben establecer de estándares nacionales que deben ser revisados. • Desarrollar una base de datos centralizada con una plataforma que permita una graduación uniforme y permita revisar informes o casos específicos de complejidad. • Debe definirse una calidad mínima de las fotos enviadas que permita su graduación. En retinopatía diabética la fotografía midriática de 2 campos de 45* tiene buena sensibilidad y especificidad, pero otros programas usa una foto única no midriática. • Hay que definir los niveles de graduación mediante fotos de fondo de ojo y definir un grado estándar para una derivación por retinopatía o sospecha de maculopatía. En Reino Unido se deriva grado R2 (RD severa no proliferativa) asumiendo un riesgo de 11,3% de desarrollar una RD proliferativa en un año (Para R1 es 6,2%). Se puede considerar profesional no medico o sistemas automáticos. Se adjunta niveles del Reino Unido, donde cualquier caso con grado R2 o superiores son referidos (foto N 1). De acuerdo al ETDRS , el riesgo de progresión de la retinopatía diabética no proliferante a una RD proliferante de alto riesgo es de un 17% al año y de un 44% al 3 años. Sin embargo, el riesgo de progresión de una RD no poliferativa severa a cualquier forma de RD proliferante es de un 50% al año y de un 71% a los 3 años, lo cual es la base de la Clasificación Internacional de la retinopatía diabética. • En casos de sospecha de maculopatia se puede considerar una segunda línea de tamizaje con OCT para definir derivación al oftalmólogo. La agudeza visual solo define una derivación en caso de sospecha de una maculopatia. • El tamizaje es anual pero puede ser bianual si ambos ojos no tienen RD en dos exámenes consecutivos independiente de otro factores que son de menor riesgo. • Debe realizarse una capacitación para certificar y recertificar a los proveedores profesionales, evaluando periódicamente sus informes. • Finalmente un buen tamizaje con adecuada cobertura permitió en Inglaterra y Gales eliminar como primera causa de ceguera en edad laboral a la Retinopatía Diabética. Telemedicina en Diabetes ¿Como mejorar su Implementación? Gradación y Criterios de derivación La retinopatía progresa con el incremento de la isquemia: Grado R1-RDNP leve (Niveles ETDRS 14-35) 6,2% riesgo de desarrollar RD proliferativa en 1 año Grado R2-RDNP moderada a severa (Niveles ETDRS 43-53) 11,3% riesgo de desarrollar RD proliferativa en 1 año Grado R3-RDNP proliferativa (Niveles ETDRS 61+) Fugas/isquemia en el área macular (maculopatía): Grado M1 (no equivalente ETDRS) Grado (por ojo) ROMO (no RD) R1M0 R1M1 R2M0 R2M1 R3M0 R3M1T